Гестационный сахарный диабет.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) ― заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета.

Самое частое эндокринное осложнение 2-й половины беременности – 4- 6% (1-14%) среди беременных.

ГСД: влияние на женщину

• Преэклампсия • Кесарево сечение • Фактор риска развития в будущем СД 2 тип, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний • вероятность развития ГСД во время последующих беременностей (20- 50%).

ГСД: влияние на плод

• Макросомия и фетопатия – гипертрофия внутренних органов (гепатомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия) в сочетании с функциональной незрелостью • Большой вес новорожденного > 4 кг • Преходящие нарушения у новорожденного – послеродовая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, респираторный дистресс-синдром • Риск родовой травмы и неврологических нарушений у новорожденного • Риск развития ИР, ожирения и/или СД 2 тип позднее.

Риски гипергликемии во время беременности

• Макросомия (миокардиопатия, гепатопатия) • Крупный, более 4 кг • Гипоксия (мертворождение, перинатальная асфиксия) • Гипербилирубинемия • Респираторный дистресс-синдром • Родовая травма, неврологические нарушения • Риск развития ожирения у детей (~30%) • Риск развития СД в подростковом и молодом возрасте (~30%) • У женщины – риск развития СД в течение 5-10 лет (~ у 50%).

Прегестационные и гестационные факторы риска ГСД

• — избыточная масса тела или ожирение до беременности; • — ГСД в анамнезе; • — СД 2 типа у родственников 1 и 2 степени родства; • — возраст старше 30 лет; • — макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе; • — рождение ребенка весом более 4000 г в анамнезе; • — быстрая и большая прибавка массы тела во время настоящей беременности; • — глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности; • — многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе; • — мертворождение или необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе; • — преждевременные роды в анамнезе; • — рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе; • — прием глюкокортикоидов во время беременности; • — беременность, наступившая вследствие методов ЭКО; • — многоплодная беременность; • — нарушение толерантности к глюкозе до беременности.

Первый этап диагностики нарушений гликемии во время беременности

• Проводится определение глюкозы натощак в плазме венозной крови при постановке на учет: нормогликемия: ≤ 5,0 ммоль/л (в любом сроке беременности) • — При повышении гликемии натощак дважды 5,1 – 6,9 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД • — При гликемии ≥ 7,0 ммоль/л устанавливается диагноз манифестного (впервые выявленного) CД и уточняется тип диабета с учетом классификации ВОЗ • При наличии факторов риска ГСД и нормогликемии или в сомнительных случаях может проводиться ПТТГ с 75,0 г глюкозы.

Второй этап диагностики нарушений гликемии во время беременности

• На 24-28 нед беременности проводится определение глюкозы в плазме венозной крови натощак всем женщинам, у которых не было выявлено нарушений гликемии на ранних сроках беременности. При нормогликемии проводится ПТТГ • Определение глюкозы в плазме венозной крови в 30-32 нед, ПТТГ по показаниям.

Для подтверждения диагноза ГСД необходимо:

• два любых из перечисленных диагностических критериев или одного из критериев, подтвержденного дважды
• Дополнительно – суточное мониторирование глюкозы (CGMS), гликемический профиль, диабет-ассоциированные АТ
• Определение гликемии натощак и в течение дня, HbA1c
• ПТТГ проводиться в любом сроке при наличии показаний: глюкозурия, значительная прибавка в весе, фетопатия, многоводие.

Лечение ГСД.

Цель лечения ГСД :

• достижение целевых уровней гликемии c целью профилактики диабетической фетопатии.

Принципы лечения ГСД :

• рациональное питание (является основой лечения ГСД);
• умеренная физическая активность;
• обучение и самоконтроль; • инсулинотерапия (по показаниям).

Коррекция питания при ГСД

• Основа лечения ГСД
• Коррекция питания в качестве монотерапии или в сочетании с физическими нагрузками при отсутствии нормализации гликемии используется не более двух недель.

Принципы диетотерапии при ГСД

• Калорийность суточного рациона зависит от ИМТ женщины до беременности и требует ограничения при избытке массы тела.
• При ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 – 25-30 ккал/кг/сут, при ИМТ≥25 кг/м2 – до 25 ккал/кг/сут.
• В период беременности ограничение суточного калоража не должно быть более 30% от потребляемого до беременности и не приводить к развитию «голодного кетоза».

Принципы диетотерапиипри ГСД

• Состав суточного рациона: – исключение легкоусвояемых углеводов; – 35-45% медленноусвояемых углеводов с высоким уровнем пищевых волокон; – 20-25% белка; – до 30 % жиров с преобладанием ненасыщенных и с учетом ИМТ.
• Дробное, частое питание (три основных и три промежуточных приема пищи).

Физическая активность при ГСД

• В сочетании с коррекцией питания, способствует улучшению чувствительности к инсулину и нормализации гликемии
• Беременным с ГСД показана умеренная дозированная физическая активность (150 минут активной ходьбы в неделю, плавание, аэробная гимнастика) с учетом индивидуальных особенностей женщины
• Необходимо исключить повышенную физическую нагрузку на мышцы брюшного пресса.

Самоконтроль

• Самоконтроль – натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после еды, перед сном; по показаниям – чаще, а также в 3 часа ночи •

Частоту определяет врач

• Дневник самоконтроля.

Показания к назначению инсулинотерапии при ГСД

• невозможность достижения целевых значений гликемии на фоне диетотерапии в течение двух недель

Инсулинотерапия при ГСД

• Использование препаратов инсулина человека различной продолжительности действия и их аналогов разрешено (лизпро, аспарт, детемир).
• Запрещается использование во время беременности биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегестрационных клинических испытаний у беременных.
• Пероральные лекарственные средства для нормализации уровня гликемии при ГСД и в период грудного вскармливания в РБ не применяются с учетом отсутствия убедительных данных о безопасности в отношении плода.

После родоразрешения при ГСД

• После родоразрешения инсулин сразу отменяется и проводится контроль гликемии на фоне диетотерапии.
• При гликемии менее 8 ммоль/л в течение дня инсулинотерапия на фоне кормления грудью не возобновляется
• ГСД не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению
• Через 1,5 месяца после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы крови натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПТТГ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через два часа после нагрузки) с реклассификацией диагноза.
• Рекомендуются также диета, направленная на снижение массы при ее избытке, и расширение физической активности, учитывая высокий риск повторения ГСД в последующие беременности и риск развития СД 2 типа.
• При нормальном ПТТГ он повторяется через 6, 12 месяцев и далее 1 раз в 3 года.

 

Заведующий эндокринологическим отделением

УЗ «Пинская центральная больница»

Нина Владимировна Ткачева